STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA – CASO CLÍNICO PACIENTE POSQUIRÚRGICO
FECHA: Mayo 12 de 2008.
CASO CLINICO PREPARADO POR LAS RESIDENTES DRAS.:
Diana Isabel Corrales Mesa (Residente de Segundo Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Elizabeth Echeverri González (Residente de Segundo Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Docente encargado: Dr. Pedro María Jaramillo Vallejo.
Cirujano maxilofacial tratante: Dr. José N. Radi Londoño.
ASESORES: Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial
Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dr. Rodrigo del Pozo, Ortodoncista
Dr. Felipe Augusto Restrepo , Endodoncista
Dr. Juan Fernando Salgado, Residente periodoncia
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
Lizeth Murillo, Sicóloga practicante
HISTORIA CLÍNICA
- IDENTIFICACIÓN
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 11 de julio de 1985, Medellin (Antioquia)
EDAD: 22 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Régimen contributivo (beneficiario)
ENTIDAD: Seguro Social
OCUPACIÓN: Estudiante de Zootecnia y Deportista (polo acuático)
GRADO DE ESCOLARIDAD: Universitario
FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente
- MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Abril/2003): "Para que me corrijan la mandíbula”
Actual: “Quiero que me finalicen la ortodoncia”
- ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN POR SISTEMAS
Parestesia y disestesia en labio inferior bilateral, mentón y en encía y mucosa vestibular de 33 a 43. Relata buena función masticatoria y respiración nasal sin mayor dificultad. Hasta la fecha el paciente manifiesta sentirse a gusto con los resultados obtenidos en la cirugía y desea terminar prontamente el tratamiento ortodóncico. En la actualidad presenta preocupación de tipo estético ya que observa sus piezas dentales deterioradas por caries y con restauraciones en mal estado razón por la cual espera el retiro de la aparatología para iniciar tratamiento con rehabilitador oral.
4. ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS: Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (+)
Traumáticos: (+) Hospitalarios:(+) Farmacológicos:(-)
Alérgicos: (-) Respiratorios: (+) Otros: (-)
Observaciones:
- Trauma en práctica deportiva en el reborde superciliar derecho en el 2005, que solo afecto tejidos blandos.
- Cirugía ortognática bimaxilar en abril de 2007 con complicación posquirúrgica: hemorragia en posoperatorio inmediato.
- Dificultad respiratoria por fosa nasal derecha posterior a intervención quirúrgica de 2007 la cual permanece con menor severidad en la actualidad.
- En la actualidad presenta buen estado de salud y no ingiere ningún tipo de medicamento.
ODONTOLÓGICOS: El paciente ha estado en tratamiento odontológico en la facultad de odontología de la Universidad de Antioquia desde los 2 años de edad, inicialmente por caries de biberón; en su historia clínica se reporta en múltiples ocasiones pobres hábitos de higiene oral.
- Instrucciones de prevención de la enfermedad y promoción en salud oral.
- Operatoria: Coronas de acero, amalgamas y resinas
- Endodoncia: En piezas deciduas y permanentes.
- Ortopedia: Hyrax, Frankel, mentonera, mentonera de acción reversa y placas de Hawley
- Ortodoncia de camuflaje: a la edad de 13 años (1999) con extracción de primeros premolares inferiores (el 14 también fue extraído pero debido a impactación del 13), pero a la edad de 15-16 años (2003) la mandíbula creció descontroladamente descompensándose su relación esquelética, razón por la cual la ortodoncia continua pero con objetivos prequirúrgicos para descompensar relaciones dentoalveolares con extracción del 24.
- Cirugía oral: exodoncia de deciduos, premolares y terceros molares sin complicaciones.
- Cirugía maxilofacial: Cirugía ortognática bimaxilar en abril de 2007 de avance maxilar de 5mm, retroceso mandibular de 6mm e injertos paranasales la cual tuvo como complicación hemorragia en posoperatorio inmediato de arterias palatinas por lo cual el pacientes fue reintervenido inmediatamente permaneciendo tres días en UCI y dos en cuidados intermedios; en las primeras dos semanas posteriores a la cirugía el paciente presentaba dificultad para respirar por la fosa nasal derecha pero en el proceso de recuperación esta dificultad fue superada (aunque no en su totalidad) al igual que cualquier otra producto de la cirugía. Prescripción de antibióticos y analgésicos por 12 días y enjuagues con clorhexidina.
5. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Situación socioeconómica actual estable. Es el menor de tres hijos, actualmente deportista (polo acuático) y estudiante de octavo semestre de Zootecnia en la Universidad Nacional. Vive en casa propia estrato 3, con un hermano, papá y mamá. El sustento económico del hogar está a cargo de ambos padres (madre comunicadora social y padre trabajador independiente). Ambos padres solventan los gastos del tratamiento del paciente.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Médicos: Abuela materna: Diabetes.
Odontológicos: Antecedentes de prognatismo en familia materna (madre y bisabuela).
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en tiempo, lugar y espacio, colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, piel normal. Tipo corporal: mesomorfo. Posición postural: descenso del hombro izquierdo. Eje longitudinal axial corporal y facial coinciden. Talla: 1.78 m. Peso: 72 Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez trigueña. Índice craneal: braquicefálico. Índice facial leptoprosopo.
Índice craneal: 85.8% (BRAQUICEFÁLICO)
Índice Morfológico Facial: 113% (LEPTOPROSOPO)
a. ANÁLISIS FRONTAL
Presenta asimetría transversal con predominio del lado izquierdo y vertical con predominio del lado derecho. Línea media facial se encuentra simétrica y se evidencia el lóbulo derecho del mentón más expresivo.
OJOS: Ovalados, el izquierdo más expresivo que el derecho, exposición de escleras de 2mm bilateral. Plano bipupilar levemente descendido a la derecha.
PLANO BIPUPILAR: Desnivelado, descendido a la derecha aproximadamente 2mm.
OREJAS: Medianas de inserción en tercio medio, la derecha ligeramente más baja que la izquierda, asimétricas en proyección: la izquierda con mayor proyección lateral que la derecha.
NARIZ: Evaluación prequirúrgica: Presenta nariz de tamaño mediano, con dorso y base amplia, narinas medianas y simétricas, sin laterorrinia y punta nasal redondeada. Mucosa normal, cornetes normales. Cambios posquirúrgicos Se amplió la base nasal (2mm), laterorinia grado I rama larga izquierda, narinas simétricas y punta redondeada. Mucosa normal, cornetes normales. Presenta desviación del tabique con cresta basal grande en fosa nasal izquierda. Hallazgos compatibles con el proceso quirúrgico.
TERCIO MEDIO DE CARA: Prequirúrgico Región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásica. Posquirúrgico: Región infraorbitaria y malar hipoplásica y región paranasal normal.
LABIOS: Textura, consistencia y coloración normal. Arco de cupido bien definido, plano bicomisural descendido a la derecha con convergencia evidente de ambos labios hacia la comisura izquierda razón por la cual se observan más delgados en sus mitades de ese mismo lado.
PLANO OCLUSAL: Prequirúrgico: descendido a la izquierda 3mm. Posquirúrgico levemente descendido a la izquierda (1mm)
MENTÓN: Prequirúrgico: tamaño mediano, forma cuadrada y desviado a la derecha 4mm aproximadamente. Posquirúrgico: el mentón se encuentra centrado con respecto a la línea media facial y el lóbulo derecho ligeramente más expresivo.
b. ANÁLISIS SAGITAL
PERFIL: Prequirúrgico recto. Posquirúrgico convexo.
TIPO FACIAL: Prequirúrgico divergente anterior. Posquirúrgico divergente anterior.
NARIZ: prequirurgico: perfil recto, supratip de la punta nasal. Posquirúrgico: perfil recto sin giba ni pseudogiba, punta nasal bien definida y con rotación levemente desminuida en comparación con el prequirúrgico.
ANGULO NASOLABIAL: prequirurgico: agudo. Posquirurgico: continua más agudo (disminuyóe el ángulo).
REGIÓN MALAR, PARANASAL E INFRAORBITARIA: prequirurgico: hipoplásicas. Posquirurgico: paranasal normal, infraorbitaria y malar hipoplásicas.
LABIOS: prequirúrgico: superior ligeramente retroquélico e inferior proquélico. Posquirúrgico: Competentes, superior en buena posición e inferior retroquélico.
SURCO MENTOLABIAL: Prequirúrgico: superficial. Posquirúrgico: poco profundo (relacionado con la retroquelia del labio inferior)
DISTANCIA Mn-CUELLO: Prequirúrgico 43 mm. Posquirúrgico 41mm.
DISTANCIA ICI-Mn DE TEJIDOS BLANDOS: Prequirúrgico 47 mm. Posquirúrgico 48 mm
LIPODISTROFIA: prequirugica: clase I. Posquirurgica: clase I
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
c. ANÁLISIS FUNCIONAL
RESPIRACIÓN: prequirúrgico: mixta con predominio nasal. Posquirúrgico: nasal con leve dificultad para respirar por la fosa nasal derecha.
FONACIÓN: prequirúrgico: alteración de fonemas de S y T. Posquirúrgico: normal.
DEGLUCIÓN: prequirúrgica: empuje lingual simple. Posquirúrgica: somática
HÁBITOS: prequirúrgica: ninguno. Posquirúrgica: ninguno
MASTICACIÓN: prequirúrgica: bilateral alternada. Posquirúrgica: bilateral alternada.
d. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: prequirúrgico: normal. Posquirúrgico: fondo de surco vestibular superior con cicatrices asociadas al procedimiento quirúrgico, al igual que el surco vestibular inferior en región posterior. Adecuada profundidad de surco, glándulas salivares con buen funcionamiento.
Lengua: prequirúrgico: color y textura normal, de tamaño apropiado para el arco (sin indentaciones). Posquirúrgico: color, textura y tamaño normal.
Amígdalas: prequirúrgico :Hipertrofia amigdalina grado I derecha, grado II izquierda. Posquirúrgico: Grado I bilateral.
Úvula: Grado II pre y posquirúrgico.
Mallampati: Grado I prequirírugico y grado II posquirúrgico.
Los demás tejidos se observan en normalidad.
A.T.M.:
Apertura máxima: prequirúrgico 58mm. Posquirúrgico 44 mm
Patrón de apertura y cierre prequirúrgico: desviación a la derecha en la apertura con recuperación al centro en el cierre.
Patrón de apertura y cierre posquirúrgico: recto.
Prequirúrgico: brinco bilateral al inicio del cierre, con ausencia de dolor y palpación muscular normal.
Posquirurgico: No presentia ruidos, brincos, ni dolor. Palpación muscular no dolorosa en general, leve sensibilidad a la palpación de ambos maseteros en su inserción inferior, posiblemente relacionado con disestesia del dentario inferior.
Tejidos Periodontales:
Prequirúrgico: biotipo periodontal grueso, exceptuando caninos inferiores en donde es delgado. Sin recesiones gingivales considerables, ni bolsas periodontales. El sondaje promedio es de 2mm, eritema y edema leve marginal generalizado.
Posquirúrgico:
Los hallazgos clínicos periodontales son los siguientes (Dr. Juan Fernando Salgado) ver anexo periodontal.
1. COLOR: eritema gingival generalizado. No se observan lesiones blancas.
2. FORMA: En general presenta festoneado regular. Retracciones gingivales localizadas.
3. CONSISTENCIA: Observo consistencia firme en la mayoría de los tejidos periodontales. Entre 25 y 26 la papila interdental vestibular es depresible
4. TEXTURA SUPERFICIAL: Biotipo periodontal delgado.
5. SANGRADO: Hubo sangrado gingival localizado en respuesta al sondaje. Ver anexo de sondaje periodontal.
6. EXUDADO: No hubo presencia de ningún tipo de exudado durante el examen periodontal.
7. DOLOR: No se reporta ningún tipo de dolor, espontáneo o provocado.
Tejidos dentarios:
X 17 16 15 X 13 12 11 21 22 23 X 25 26 27 X
X 47 46 45 X 43 42 41 31 32 33 X 35 36 37 X
Presenta 24 dientes permanentes en boca en general en regular estado. Con múltiples restauraciones en resina y amalgama y manchas blancas y amarillentas generalizadas. Terceros molares y primeros premolares superiores e inferiores extraídos.
17 amalgama O en buen estado.
16 Endodoncia en buen estado, perno y provisional en acrílico.
12 Resina P y caries detenida en D y M.
11 Resina P-D desadaptada, mancha de caries detenida en M y resina V.
21 Resina V-P-M-D sobrecontorneada en palatino y con fractura en palatino hacia el ángulo mesial.
22 Resina P-M sobrecontorneada.
26 Resina O-P-M desadaptada en M.
27 Amalgama O en buen estado.
37 Caries detenida en M.
36 Amalgama O, resina O-D en buen estado.
33 Resina V.
43 Resina V.
46 Resina L.
47 Caries detenida en M y resina O en buen estado
13, 15, 23, 24, 35, 32, 31, 41 y 42 con buena integridad
Desgaste moderado en 26, 36, 37, 46, 47 y en bordes incisales de incisivos superiores, y desgaste leve en borde incisal de incisivos inferiores
Debido a hallazgos radiográficos de radiolucidez periapical a nivel de 41 y 35 se hace prueba térmica de vitalidad (endoice) en todas las piezas dentales, encontrando prueba positiva en todas excepto en el 16 (tratamiento endodóntico), cabe anotar que la respuesta en los dientes inferiores es lenta y débil posiblemente asociada a la parestesia y disestesia bilateral del dentario.
e. ANÁLISIS DE MODELOS
ARCO SUPERIOR: Ovalado, de tamaño mediano, amplio en sentido transversal y con relativa simetría transversal y leve asimetría anteroposterior a nivel de caninos.
Diastema de
No hay presencia de apiñamiento.
Desnivel de rebordes marginales entre 17/16, 16/15, 25/26, 26/27.
Rotaciones: 17MP, 13MP, 27MP
Desnivel de bordes incisales por moderado desgaste asimétrico.
ARCO INFERIOR: ovalado, de tamaño mediano, amplio en sentido transversal siendo más ancho el hemiarco derecho, relativa simetría anteroposterior y asimetría transversal.
Diastema de 0.5mm entre 45/46
No hay presencia de apiñamiento
Desnivel de rebordes marginales entre 37/36, 36/35, 45/46, 46/47.
Rotaciones: 43DV.
Inclinaciones: 37L, 36L, 31L
PLANO TRANSVERSAL:
Distancia intermolar: Superior 45 mm, inferior 42 mm. (Fosa central de 16,26, 36, 46).
Distancia intercanina: Superior 38.3 mm , inferior 28.2 mm. (Cúspide).
Líneas Medias: prequirúrgico: Línea media dentaría superior desviada 3mm a la derecha y la inferior desviada 6 mm a la derecha con respecto a la línea media facial, la línea media dentaría inferior coincide con la línea media del mentón. Mordida cruzada posterior bilateral. Posquirúrgico: Líneas medias dentales coinciden con la línea media facial y con el mentón, mordida borde a borde a nivel de 26-27/36-37.
PLANO ANTEROPOSTERIOR:
Prequirúrgico: relación diente a diente bilateral, relación molar derecha clase III a 10mm de clase I e izquierda clase III a 16mm de clase I, relaciones caninas clase III bilateral la derecha a 5mm de clase I y la izquierda a 9mm de clase I. Overjet: -7 mm entre 11/41 y -5 mm entre 21/32
Posquirúrgico: relación diente a dos dientes bilateral, relación molar derecha clase III a 1mm de clase I e izquierda clase
III a 2mm de clase I, relaciones caninas clase II bilateral a 1.5mm de clase I. Overjet: 2.5mm de 11-41 y 3mm de 21-31.
PLANO VERTICAL:
OVERBITE : Prequirúrgico 10% entre 11-41. Posquirúrgico 20% (2mm) entre 11-21/41-31.
CURVA DE SPEE: Prequirúrgico: planas a ambos lados. Posquirurgico: plana a ambos lados
Posquirurgico: Falta de acople posterior bilateral.
f. FUNCION OCLUSAL
Prequirúrgico: los movimientos excursivos los realizados a expensas de los posteriores.
Posquirúrgico: el paciente manifiesta incapacidad de realizar movimientos protrusivos y de lateralidad, al guiarlo clínicamente se observan guías de desoclusión canina bilateral, sin contactos posteriores en lado de balance, en protrusiva realiza el movimiento a expensas de incisivo superiores e inferiores hasta una relación de borde a borde.
9. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
a. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes en tamaño mediano (promedio) en el maxilar y mandíbula.
b. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: No aplica por ausencia de primeros premolares superiores e inferiores.
BOLTON ANTERIOR: 77.2% lo que nos indica armonía entre la masa dentaria mandibular anterior de ambos arcos.
10. análisis radiográfico
Panorámica: Abril 3 de 2008. Edad del paciente: 22 años
Las imágenes de las estructuras anatómicas son en general simétricas y de aspecto normal. Imágenes radiopacas en maxilar y mandíbula asociadas a placas, tornillos y alambres de osteosíntesis. Imagen de senos maxilares amplios y bien neumatizados, presenta espacio aéreo nasal disminuido especialmente en el lado derecho. Cóndilo derecho redondeado e izquierdo ligeramente ovalado y más angosto, apófisis coronoides derecha más larga que la izquierda. Línea media dental superior e inferior se encuentran coincidentes entre sí y con la línea media del mentón y a su vez (corroborado clínicamente) se encuentran centradas con respecto a la línea media facial, cabe anotar que la espina nasal anterior se observa desviada a la izquierda aproximadamente 2mm razón por la cual no se tomó como referencia para trazar la línea media de referencia.
Leves asimetrías menores o iguales a 2mm a nivel de rama y cuerpo mandibular las cuales no se consideran significativas. Imagen de borde basilar bien definido con ángulos goniacos y escotadura antegonial pronunciada especialmente al lado izquierdo.
Maxilar: Presenta 12 dientes permanentes. Todos en estadios 10 de Nolla. Múltiples imágenes radiopacas en las coronas dentales compatibles con aparatología ortodóncica y restauraciones con amalgama y resina. Imagen radiopaca en conductos y corona del 16 compatibles con material endodóntico y perno intrarradicular. Relación corona - raíz 1:2, exceptuando el 15 que tienen una relación corona – raíz de 1:1 (reabsorción radicular externa), y 11, 12 y 25 con relación corona-raíz de 1:1.5. Convergencia radicular entre 21/22; Divergencia radicular entre 23/22. Se observan niveles de márgenes óseos interdentales disminuidos, ensanchamiento generalizado del espacio del ligamento periodontal y ápices redondeados en la mayoría de las piezas dentales especialmente en 12, 11, 21, 22 y 23.
Mandíbula: Presenta 12 dientes permanentes en estadio de Nolla 10. Múltiples imágenes radiopacas en las coronas dentales compatibles con aparatología ortodóncica y restauraciones con amalgama y resina en molares. Relación corona - raíz 1: 2. Convergencia radicular entre 35/36, 41/42, 43/45, Divergencia radicular entre 33/32, 31/41, 42/43. Se observan niveles de márgenes óseos interdentales irregulares y ligeramente aplanados, ápices redondeados en la mayoría de las piezas dentales especialmente a nivel de anteriores, ensanchamiento generalizado del espacio del ligamento periodontal e imágenes radiolúcidas periapicales en 41 y 35 (razón por la cual el endodoncista recomienda hacer prueba de vitalidad pulpar -ver exámen de tejidos dentarios-).
Nota: Las medidas de la radiografía panorámica prequirúrgica difieren en forma significativa de las medidas posquirúrgicas, en esta proyección panorámica se observa en general predominio de las medidas del lado izquierdo, exceptuando la amplitud de rama la cual es menor en este lado y la altura de la rama (Co-AnGo) la cual es simétrica. Por otro lado las medidas de las radiografías panorámicas posquirúrgicas (Abril de 2007 y Abril de 2008) difieren entre si debido probablemente a diferentes grados de magnificación radiográfica, pero a pesar de ello guardan correlación entre si –misma diferencia en las medidas-, se indica una leve asimetría menor o igual a 2mm a nivel de rama y cuerpo mandibular las cual no se considera significativa y la distancia de coronoides a gnation siempre es mayor en el lado derecho asociada a una mayor altura de esta apófisis; en ambas radiografías se observa imagen de borde basilar bien definido con ángulos goniacos y escotadura antegonial pronunciada especialmente al lado izquierdo.
Periapical para el 15: Octubre de 2003 (18 años) y Abril de 2008 (22 años)
Evaluación Dr. Felipe Restrepo
En ambas radiografías periapicales para el 15 se observa proceso de reabsorción radicular externa activo que ha avanzado aproximadamente 2mm desde octubre de 2003 hasta Abril del presente año. Las demás estructuras se observan radiográficamente normales excepto por el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, el cual se considera normal por el tratamiento ortodóncico en el cual se encuentra el paciente, además en la radiografía actual se observa en el 16 imágenes radiopacas en conductos y cámara pulpar compatibles con material endodóntico y perno en buen estado.
Cefálica lateral: Marzo 1 de 2007 (21 años) Ortodiagnóstico
Abril 23 de 2007 (21 años) Facultad de Odontología
Abril 3 de 2008 (22 años) Facultad de Odontología
Nota: A pesar de que el plano SN coincide en longitud y angulación en las tres radiografías, las estructuras de tercio medio e inferior de cara se observan con mayor grado de magnificación en las radiografías tomadas en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, por esta razón no se puede ser estricto a la hora de comparar las diferentes medidas ni en el momento en que se realicen las superposiciones. Se sugiere análisis cualitativo más no cuantitativo entre radiografías de diferentes centros radiológicos.
BASE DE CRANEO
Base craneal anterior de longitud e inclinación normal. Angulación entre la base de cráneo anterior y posterior adecuada aunque en el límite superior.
MAXILAR (POSICIÓN SAGITAL Y TAMAÑO)
Según las medidas el maxilar pasó de ser retruído a una buena posición en relación con la base de cráneo.
MAXILAR (POSICIÓN VERTICAL Y ROTACIÓN)
El maxilar (PP) en la radiografía postquirúrgica se observa con una leve inclinación cefálica anterior respecto a la radiografía prequirúrgica, posiblemente asociada a una leve impactación en el acto quirúrgico a este nivel.
MANDÍBULA (POSICIÓN SAGITAL Y TAMAÑO)
La mandíbula disminuyó su proyección anteroposterior según la perpendicular de Na-Pog y el angulo SN-Pog, pero a pesar de la disminución aun conserva una posición protruida respecto a la base de cráneo anterior. En cuanto al tamaño del cuerpo mandibular y la longitud efectiva mandibular las medidas indican que conservaron sus dimensiones aumentadas (aunque en las radiografías posquirúrgicas debe tenerse en cuenta la mayor magnificación).
MANDIBULA (POSICIÓN VERTICAL Y ROTACIÓN)
Se evidencia en la radiografía inmediatamente posquirúrgica un aumento en las medidas del ángulo articular y del plano mandibular con SN y FH lo cual indica que se incremento la inclinación del plano mandibular en el acto quirúrgico; aparentemente se incrementó la altura facial anteroinferior pero este hallazgo se asocia más a la magnificación de la radiografía ya que clínicamente se evidencia que la altura facial anterior se conserva igual incluso sufrió una ligera disminución. Lo que si es factible y se evidencia es que en el transcurso del primer año posterior a la cirugía la mandíbula experimentó una leve rotación en sentido antihorario.
NORMA COMPUESTA DE MCNAMARA
La longitud efectiva mandibular conserva su misma dimensión aumentada; pero a pesar de ello indica una disminución de la discrepancia maxilo-mandibular, aunque la altura anteroinferior continúa aumentada. Analizando lo anterior se conserva una relación esquelética clase III según Mc-Namara
RELACIÓN INTERMAXILAR
El paciente en el posquirúrgico continúa con una relación intermaxilar de clase III indicada por el Wits y el ANB pero en menor proporción que en el prequirúrgico ya que ambas medidas disminuyeron a pesar de la mayor magnificación de las radiografías.
MALAR
Los ángulos S-N-O y el NOA y la distancia O a la perpendicular Na nos indican hipoplasia malar que se conserva después del procedimiento quirúrgico.
MENTON
La distancia incisivo inferior a plano mandibular continua aumentada indicando una macrogenia vertical que no fue corregida quirúrgicamente, en el plano sagital la proyección del mentón disminuyó pero las medidas indican una leve macrogenia horizontal luego de 1 año posquirúrgico según la distancia a la perpendicular de subnasal, en la radiografía inmediatamente posquirúrgica aparentemente la proyección anteroposterior del mentón es adecuada lo cual se atribuye al edema pos-operatorio que altera transitoriamente la posición anteroposterior del punto subnasal.
RELACIONES VERTICALES
La altura facial anterior se aumentó según el estudio radiográfico contrario a lo que se observa clínicamente: la proporción Gl-Sn y Sn-Me indican un tercio inferior de cara más aumentado en el posquirúrgico que en el prequirúrgico, lo cual se asocia como se mencionó anteriormente a mayor magnificación de las radiografías de la Facultad de Odontología.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DEL MAXILAR SUPERIOR
En la radiografía inmediatamente postquirúrgica el incisivo central superior conserva su inclinación con el plano palatal, pero aumenta con respecto a la base craneal anterior y el plano de FH, indicando una posible impactación anterior del maxilar; en la radiografía postquirúrgica a un año además del aumento de inclinación con respecto a los dos planos anteriores se evidencia proinclinación respecto al plano palatal. Los incisivos actualmente se encuentran protruidos con respecto al perfil de los maxilares, hallazgo que no se observaba antes de la intervención quirúrgica. El primer molar superior conserva la posición vertical adecuada.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DE
Incisivo central inferior posicionado adecuadamente con respecto al plano mandibular aunque su angulación ha variado levemente. Continúa con posición vertical adecuada, y en el plano sagital paso de una posición protruida respecto al perfil de los maxilares a una posición adecuada. El primer molar inferior conserva la posición vertical adecuada.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS
Pasa de un perfil facial de tejidos blandos recto a perfil facial levemente convexo. Con la intervención quirúrgica se obtiene adecuada posición sagital del maxilar que antes estaba retruido; igualmente se logra una posición sagital adecuada de la mandíbula, antes protruída. En relación al labio superior se evidencia una protrusión importante en la radiografía inmediatamente posquirúrgica asociada al edema transitorio, actualmente el labio superior presenta una posición anteroposterior ligeramente protruída; el labio inferior en la radiografía inmediatamente posquirúrgica se observa más proquélico que en la prequirúrgica, pero luego de la resolución del edema adopta radiográficamente una adecuada posición anteroposterior. En cuanto al ángulo nasolabial éste se observa agudo en las tres proyecciones radiográficas, evidenciándose un aumento en la radiografía inmediatamente posquirúrgica debido a que la columnela se proyecta hacia arriba significativamente y luego cuando se supera el edema la columnela y el labio superior caen disminuyéndose nuevamente el ángulo. El surco mentolabial se profundizó 5mm en el inmediatamente posquirúrgico pero luego recuperó e incluso disminuyó ligeramente (1mm) su profundidad. El espesor del mentón no ha sufrido modificaciones pero el de los labios superior e inferior si especialmente en la comparación de las radiografías posquirúrgicas donde se observa una disminución importante del grosor luego de superado el edema posquirúrgico (el labio superior pasó de 19mm a 12mm y el inferior de 22mm a14mm) . El tercio inferior continúa aumentado, la exposición de incisivos disminuyó de 8mm a 2mm y la distancia interlabial siempre ha sido de 0mm.
Posteroanterior. Marzo 1 de 2007 (21 años) y Abril 3 de 2008 (22 años)
En la radiografía posteroanterior prequirúrgica se observa predominio de medidas transversales del lado izquierdo y verticales del lado derecho, mientras que en la radiografía posquirúrgica se observa relativa simetría en estas medidas ya que las leves diferencias no superan los 2mm. Los planos de la sutura fronto-cigomática, el cigomático y el de la base del maxilar superior se encuentran nivelados en la imagen prequirúrgica y posquirúrgica excepto el plano de la base del maxilar el cual posee un desnivel posquirúrgico de 1mm hacia la izquierdo. El nivel del plano condilar en ambas radiografías se observa ascendido al lado izquierdo 2mm; el plano oclusal que se observa descendido a la izquierda 3mm en la imagen previa a la cirugía en la posterior solo se observa levemente descendido 1mm y el plano antegonical que se encontraba descendido a la derecha 2mm en el posquirúrgico se observa nivelado. En la radiografía prequirúrgica la línea media dental superior se observa desviada 3mm y la inferior 6mm al lado derecho, esta última coincide con la línea media del mentón razón por la cual éste también se encuentra desviado 6mm a la derecha, en la imagen posquirúrgica las líneas medias dentales coinciden entre sí, con el mentón y con la línea media de referencia, la espina nasal anterior se observa desviada 2mm a la izquierda.
11. LISTADO DE HALLAZGOS
Listado de hallazgos prequirúrgico
SISTÉMICO:
· Sano
OROFUNCIONAL:
· Respiración mixta con predominio nasal
· Ventilación nasal disminuída por hipertrofia de cornetes
· Deglución con empuje lingual simple
· Masticación bilateral alternada
· Dislalia de S y P
FACIAL:
· Índice craneal braquicefálico
· Índice facial leptoprosopo
· Perfil recto
· Tipo facial divergente anterior
· Predominio transversal y vertical derecho
· Exposición de escleras
· Planos bipupilar, bicomisural y oclusal descendidos a la izquierda
· Hipoplasia de tercio medio facial
· Ángulo nasolabial obtuso
· Base nasal ancha
· Tercio inferior de cara aumentado
· Protrusión del labio inferior
· Hipergonia
· Mentón desviado a la derecha
PERIODONTAL:
· Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada asociada a presencia de irritantes locales (biopelícula)
· Biotipo periodontal promedio superior e inferior
TEJIDOS BLANDOS:
· Pseudomacroglosia
· Amígdalas: grado I derecha, grado II izquierda
· Uvula: grado II
· Mallampati: grado I
DENTAL Y OCLUSAL:
· Presenta 24 dientes permanentes con regular integridad.
· Caries activa localizada.
· Restauraciones fracturadas.
· 16 desvitalizado con endodoncia en mal estado (conductos subobturados y sin obturar).
· 18, 28, 38, 48, 14, 24, 34 y 44 extraídos.
· Manchas generalizadas en esmalte
· Rotaciones, inclinaciones y desniveles de rebordes en ambos arcos
· Incisivos superiores proinclinados
· Incisivos inferiores protruídos
· Relaciones molares y caninas de clase III
· Remodelado radicular del 15
· Mordida cruzada anterior y posterior bilateral
· Sobremordida horizontal de -7 mm entre 11/41 y -5 entre 21/32.
· Arco superior e inferior simétricos sagitalmente
· Arco superior e inferior asimétrico transversalmente
· Sobremordida vertical de 10%
· Curva de spee plana a ambos lados
· Línea media dentaria inferior desviada 6mm a la derecha y la superior desviada 3mm a la derecha respecto a la facial.
ATM:
· Apertura máxima 58mm
· Desviación a la derecha en la apertura con recuperación al centro en el cierre
· Brinco bilateral al inicio del cierre
· Movimientos excursivos guiados por posteriores
· No hay presencia de ruidos, brincos o dolor
ESQUELÉTICO:
· Relación esquelética clase III en tamaño y posición con retrusión maxilar y protrusión y prognatismo mandibular
· Desviación mandibular hacia la la derecha
· Cuerpo mandibular izquierdo más grande que el derecho
· Hipoplasia malar
· Macrogenia horizontal
· Macrogenia vertical
· Incisivos superiores proinclinados
· Incisivos inferiores protruídos respecto al perfil de los maxilares
· Asimetría vertical a nivel del plano oclusal (descendido al lado izquierdo).
· Dominancia transversal izquierda y vertical derecha.
Listado de hallazgos posquirúrgico
SISTÉMICO:
· Sano
OROFUNCIONAL:
· Respiración nasal con leve dificultad para respirar por la fosa nasal derecha
· Deglución somática
· Masticación bilateral alternada
FACIAL:
· Índice craneal braquicefálico
· Índice facial leptoprosopo
· Perfil convexo
· Tipo facial divergente anterior
· Predominio transversal y vertical derecho
· Exposición de escleras
· Tabique nasal desviado a la derecha
· Planos bipupilar y bicomisural descendidos a la izquierda
· Plano oclusal levemente descendido a la izquierda
· Hipoplasia de tercio medio facial
· Ángulo nasolabial obtuso
· Base nasal ancha
· Tercio inferior de cara aumentado
· Retroquelia del labio inferior
· Mentón centrado
PERIODONTAL:
· Eritema gingival generalizado
· Retracciones gingivales localizadas
· Biotipo periodontal delgado superior e inferior
TEJIDOS BLANDOS:
· Parestesia y disestesia en labio inferior bilateral, mentón y en encía y mucosa vestibular de 33 a 43
· Cicatrices en fondo de vestíbulo en arco superior y posteroinferior
· Amígdalas: grado II
· Uvula: grado II
· Mallampati: grado II
DENTAL Y OCLUSAL:
· Presenta 24 dientes permanentes con regular integridad.
· 16 desvitalizado con endodoncia en buen estado, perno y provisional de acrílico.
· 18, 28, 38, 48, 14, 24, 34 y 44 extraídos.
· Manchas generalizadas en esmalte.
· Rotaciones, inclinaciones y desniveles de rebordes leves en ambos arcos.
· Incisivos superiores proinclinados y protruídos.
· Relaciones molares clase III.
· Relaciones caninas de clase II.
· Remodelado radicular del 15 y 11.
· Apices redondeados y ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal generalizados.
· Mordida borde a borde entre 26-27/36-37.
· Sobremordida horizontal de 2.5 entre 11/41 y 3mm entre 21/31.
· Arco superior simétrico transversal y asimétrico anteroposteriormente
· Arco inferior simétrico transversal y anteroposteriormente
· Sobremordida vertical de 20%
· Curva de spee plana a ambos lados
· Línea media dentaria inferior y superior coincidentes con la línea media facial y línea media del mentón.
ATM:
· Apertura máxima 44mm.
· Patrón de apertura y cierre recto.
· Movimientos de lateralidad guiados por caninos (restringidos).
· Movimiento de protrusión guiado por incisivos (restringido).
· Leve sensibilidad a la palpación de ambos maseteros en su inserción inferior (relacionado con la disestesia del dentario bilateral).
· No hay presencia de ruidos, brincos o dolor.
ESQUELÉTICO:
· Relación esquelética clase III en tamaño y posición por protrusión y prognatismo mandibular.
· Hipoplasia malar.
· Macrogenia vertical .
· Incisivos superiores proinclinados y protruídos.
· Leve asimetría vertical a nivel del plano oclusal (descendido al lado izquierdo).
